Доклад на тему миома матки

Роль нарушения гемодинамики, иннервации и водно-электролитного баланса в возникновении лейомиомы матки. Тактика ведении пациенток с миомой матки. Диагностика и хирургическое лечение миомы матки.

Миома матки - самое распространенное доброкачественное, реактивно возникающее опухолевидное образование из гладкомышечных элементов с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии. В результате многолетних изучений клиники, морфогенеза, гормонального и иммунного профилей больных миомой матки, попыток разнообразных методов консервативного лечения заболевания ее принято считать гормонально- зависимой гипертрофией и гиперплазией миометрия, так как она возникает и прогрессирует у женщин репродуктивного возраста, когда высока гормональная активность яичников, и нередко регрессирует после наступления менопаузы, когда резко снижается уровень половых гормонов. С другой стороны, миому матки рассматривают как результат процесса патологической регенерации поврежденного, в частности, воспалительными инфильтратами миометрия, риск которых внутриматочные вмешательства, и половые инфекции выше у женщин детородного возраста. Несомненно, половые гормоны регулируют рост миомы матки, особенно на этапах клинически определяемых узлов, когда в них сформировано значительное количество экстрацеллюлярного матрикса, повышающего чувствительность миомы к стероидным гормонам.

Миома матки

Экстирпацию матки рекомендуется проводить только пациенткам пери- и постменопаузального возраста при наличии гиперпластических процессов эндометрия, патологических изменений шейки матки, а также при опущении стенок влагалища и хаотическом расположении множественных миоматозных узлов.

В настоящее время гистерэктомия применяется все реже, уступая место более современным, щадящим, малотравматичным, малоинвазивным, высокоэффективным методам лечения: эмболизации маточных артерий [41], абляции при помощи фокусированного ультразвука под контролем МРТ [14, 15, 48], трансвагинальной и лапароскопической окклюзии маточных артерий, криомиолизу, электромиолизу.

Развитие органосохраняющих оперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике. Основной задачей проведения данной операции является сохранение органа, восстановление нормальной анатомии матки с целью сохранения или восстановления менструальной и детородной функций у женщин. Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет повысить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки без сопутствующей патологии [30, 39, 42].

Возможность выполнения различных вмешательств зависит также от уровня мастерства хирурга. Предоперационная подготовка имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства.

Она необходима для уточнения объема операции, выбора наименее инвазивного доступа абдоминальный или влагалищный и метода оперативного вмешательства лапароскопия, лапаротомия. Пациенткам проводят стандартное клиническое обследование с целью выявления и последующей коррекции экстрагенитальных заболеваний, цитологическое исследование на атипические клетки, расширенную кольпоскопию, при необходимости — биопсию шейки матки.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных исследователей рекомендует использование аГнРГ перед проведением консервативной миомэктомии при наличии миоматозных узлов размером 5 см и более, что позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и размеры узлов, а также облегчить вылущивание их из матки.

По данным разных авторов, курс предоперационной терапии перед миомэктомией составляет от 3 до 6 мес [17]. Госпитализация планируется в первую фазу менструального цикла или через 5-6 нед после первой инъекции препарата на фоне медикаментозной аменореи.

Согласно взглядам А. Тихомирова и соавт. Поэтому эти ученые считают назначение данной группы препаратов до операции нецелесообразным [29]. Не стоит забывать и о так называемом flare-up-эффекте, на фоне которого в первые 5-6 дней после инъекции аГнРГ может наблюдаться резкий рост узлов.

При проведении миомэктомии во главу угла должна быть поставлена последующая состоятельность рубца на матке у тех пациенток, которые оперируются по поводу бесплодия, а также планируют или не исключают беременность в дальнейшем. Савельевой прозвучал призыв отказаться от лапароскопического доступа при выполнении миомэктомии узлов любой локализации. По мнению ряда авторов, лапароскопия не позволяет наложить на матку швы, способные обеспечить формирование полноценного рубца [10, 21, 38].

Неадекватность сближения слоев миометрия является фактором риска разрыва матки из-за последующей неполноценности рубца. Даже при хорошем владении лапароскопической техникой добиться должной кооптации краев раны не всегда удается. Полноценность рубца после таких вмешательств, его состоятельность во время беременности и родов сомнительны. Частота разрывов матки во время беременности достоверно выше, чем после абдоминальной миомэктомии.

Благодаря возможности более тщательного послойного сопоставления раны при чревосечении и ушивании ложа узла, особенно глубоко интрамурально расположенных узлов, и отсутствию коагуляционного некроза тканей, лапаротомия является методом выбора при выполнении миомэктомии. Лапароскопическую миомэктомию целесообразно проводить пациенткам с миомой матки, имеющим преимущественно субсерозную и субсерозно-интерстициальную локализацию узлов и сочетанную патологию наружно-генитальный эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие, поликистозные яичники.

Лапароскопический доступ ограничен размерами узлов более 9 см , сложен при большом количестве крупных узлов, преимущественно межмышечной или атипичной локализации [9, 12]. Открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, каждый из них имеет свои показания и преимущества [8, 43]. Влагалищная миомэктомия выполняется через заднюю или переднюю кольпотомию [31]. Необходимым условием вагинальной миомэктомии является адекватная мобильность матки и отсутствие спаечного процесса, выраженного стеноза влагалища.

Пациенткам с субмукозной локализацией узлов показано выполнение гистерорезектоскопии [12]. Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности чрезвычайно важными являются: четкое определение локализации всех узлов; выбор рационального разреза на матке в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла; вылущивание узлов со вскрытием капсулы; проведение тщательного гемостаза, отказ от применения электрокоагуляции; использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материала викрил 0-00.

При выборе направлений разрезов на матке следует придерживаться схемы, предложенной С. Давыдовым 1970 , основанной на закономерностях анатомического расположения внутриорганных ветвей маточных артерий. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизонтально. В теле матки ветви маточных артерий идут в косом направлении — снаружи внутрь, снизу вверх.

У реберного края матки ветви артерий направляются дугообразно вверх и анастомозируют между собой в горизонтальном направлении по оси тела матки [7]. По мере приближения ко дну матки направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна матки — соответствует его очертаниям.

Таким образом, разрезы на теле матки при миомэктомии следует проводить дугообразно в соответствии с ходом кровеносных сосудов. При любом расположении узлов следует производить разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков. При больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлах иногда необходимо пересечение круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза.

Обязательным моментом при интралигаментарной, шеечно-перешеечной локализации узлов и под plica rectouterina является определение расположения мочеточника и сосудистого пучка. Важное место в исходе операции отводится использованию адекватного шовного материала, а именно синтетических длительно рассасывающихся нитей с антибактериальным покрытием викрил 0-00, монокрил.

Применение этих нитей связано с их универсальными свойствами — отсутствием аллергенности, минимальной тканевой реакцией и прочностью. Ложе удаленного узла ушивается отдельными викриловыми швами, при этом необходимо хорошо видеть дно раны и сопоставляемые боковые поверхности.

При вскрытии полости матка ушивается в три ряда слизисто-мышечный, мышечно-мышечный, серозно-мышечный швы. Без вскрытия полости матки ушивание проводится в два ряда мышечно-мышечный, серозно-мышечный швы. Во избежание образования гематом в ране и для формирования полноценного рубца рекомендуется прокалывать всю толщу миометрия и глубоко захватывать ткани. Второй ряд швов — серозно-мышечный; для обеспечения лучшего кровоснабжения швов целесообразно накладывать их в промежутках между первым рядом швов.

Миомэктомия характеризуется высокой склонностью к спайкообразованию, особенно при задней локализации узлов. В этой связи в последнее время специалистами широко используются противоспаечные барьеры interceеd и intercoat. Interceed уменьшают образование спаек при гинекологических, акушерских и хирургических операциях на брюшной полости.

При этом обязательно выполняется тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, ирригация операционного поля в конце операции, гидроперитонеум [3].

Частота рецидивирования зависит от длительности наблюдения. Проведение хирургического лечения значительно улучшает прогноз в отношении беременности, однако нарушенное гормональное и иммунное соотношение вновь приводит к образованию опухоли при отсутствии коррекции выявленных нарушений сразу после операции. После консервативной миомэктомии при наличии миомы матки больших размеров с множеством узлов преимущественно интрамуральной локализации с деформацией полости или расположенных атипично шеечно-перешеечная зона или межсвязочно , а также при сочетании миомы с внутренним или наружно-внутренним эндометриозом все пациентки, начиная с раннего послеоперационного периода, в обязательном порядке должны подвергаться дальнейшему комплексному консервативному лечению, включающему применение аГнРГ и КОК, с целью профилактики рецидива заболевания.

Курс послеоперационной терапии аГнРГ составляет 3-4 мес. Временное выключение оперированной матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению раны и формированию полноценных рубцов. Планирование беременности разрешается сразу после восстановления менструации по окончании курса лечения аГнРГ в среднем через 6-7 мес после операции , так как к этому времени формируется рубец на матке.

При более массивных узлах максимальный срок реабилитации и возможного наступления беременности составляет 9-12 мес от даты проведения операции. Исследованиями Э. Фахрутдиновой 2004 по изучению репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии доказано ее высокую эффективность.

Репродуктивный потенциал пациенток после выполнения данного оперативного вмешательства определяется состоянием овариального резерва.

Маркерами состояния овариального резерва являются возраст женщины, характер менструального цикла, уровень фолликулостимулирующего, антимюллерова гормонов, объем яичников, число антральных фолликулов в них. Содержание антимюллерова гормона отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может выступать наиболее точным маркером состояния овариального резерва [19]. По мнению многих исследователей, возраст пациентки старше 40 лет является показанием для лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ.

В связи с этим становится актуальной проблема лечения бесплодия у женщин после консервативной миомэктомии, поскольку в большинстве случаев они подвергаются оперативному лечению в позднем репродуктивном возрасте. Проведение программ ВРТ с использованием собственных ооцитов перспективно у женщин, имеющих нормальный овариальный резерв.

Возраст 42 года следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ. Все пациентки со сниженным и крайне низким овариальным резервом нуждаются в использовании ооцитов донора.

Эффективность программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста определяется состоянием овариального резерва [17]. Наличие миомы матки при беременности ассоциируется с повышением частоты таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности на различных сроках, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты.

Одним из серьезных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить на различных сроках гестационного периода. Основным фактором, обусловливающим возникновение некроза в межмышечных узлах опухоли, является развитие тромботических процессов в снабжающих ее кровью сосудах. Роды у беременных с миомой матки также проходят с такими осложнениями, как преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту применения оперативных вмешательств и акушерских пособий у пациенток с миомой матки и требует как от женщины, так и от врача строго дифференцированного подхода к ведению беременности, а также определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки.

При быстром росте миомы матки с узлами больших и гигантских размеров, которые препятствуют дальнейшему росту плода, шеечно-перешеечном и интралигаментарном расположении узлов с симптомами сдавления тазовых органов , некрозе узла возникает необходимость выполнения миомэктомии во время беременности.

Миомэктомию на фоне беременности можно рассматривать как операцию по жизненным показаниям [13, 50]. Сложность ее проведения у беременных и высокий перинатальный риск требуют очень тщательного и взвешенного решения о необходимости и возможности выполнения этого оперативного вмешательства. Оптимальный срок проведения консервативной миомэктомии — 16-18 нед беременности. Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после миомэктомии, целесообразно назначать средства, направленные на пролонгирование беременности спазмолитики, токолитики, сульфат магния , как в предоперационном периоде, так и после операции.

При проведении операции необходимо выполнять следующие условия: соблюдение минимальной травматичности операции; проведение нижней срединной лапаротомии с разрезом достаточной длины; бережное отношение к матке, создание благоприятных условий для формирования полноценного шва использование викрила 0 и 1, тщательный гемостаз, техника наложения швов. При благоприятном исходе оперативного лечения — наступлении беременности и ее нормальном течении — подавляющее большинство акушеров отдает предпочтение оперативному родоразрешению.

Отказ многих специалистов от вагинальных родов после консервативной миомэктомии продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Результаты же зарубежных исследований, в которых изучалась проблема родоразрешения беременных с оперированной маткой, свидетельствуют о том, что абдоминальные роды у них — не единственный и далеко не оптимальный метод родоразрешения. Роды у беременных с оперированной маткой должны проводиться под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, клинической оценкой состояния рубца на матке.

Абсолютными показаниями к плановому кесареву сечению у беременных после миомэктомии являются: рубец на матке после удаления: субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки; интралигаментарной и шеечной миомы матки; нескольких интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов больших размеров; тазовое предлежание;.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Миома матки. часть 1. Причины миомы, статистика, симптомы миомы матки, факторы риска

Реферат. на тему: «Доброкачественные опухоли матки (миома, эндометриоз)». Выполнила: студентка 4 курса, гр. леч. Петрова А.В. Общие сведения о миоме матки. Симптомы, причины, осложнения, диагностика. Терапевтический и хирургический метод лечения.

Лечение[ править править код ] Тактика лечения миомы в значительной мере определяется размерами и количеством узлов, а также степенью выраженности симптомов. При бессимптомных миомах малых размеров часто применяется выжидательная тактика, хотя её оправданность остается спорной [14]. Каким бы малым ни был размер узлов миомы - это точно такое же заболевание, и даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования, должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени [15]. Консервативная терапия[ править править код ] Из лекарственных препаратов, использующихся при лечении миомы матки и её симптомов, находят применение следующие: Транексамовая кислота. Наиболее эффективное средство при меноррагиях, обусловленных миомой матки. Препарат препятствует разрушению тромбов , блокируя эндометриальный плазминоген. Клинические исследования показывают уменьшение менструальной кровопотери на одну треть. Антагонисты гонадотропин релизинг-гормона ГнРГ. Подавляя выработку гонадотропных гормонов гипофиза , оказывают выраженный антиэстрогенный эффект и вызывают значительное уменьшение размеров узлов миомы. Поскольку эффект агонистов ГнРГ наблюдается только во время использования препаратов, а сроки их применения ограничены побочными эффектами, их используют в основном для подготовки к хирургическому удалению узлов. Широко назначавшиеся ранее оральные контрацептивы и синтетические прогестагены в клинических исследованиях не обнаружили преимуществ в сравнении с плацебо для торможения роста миомы матки. Хирургическое лечение[ править править код ] До недавнего времени гистерэктомия была единственным методом лечения симптомной миомы.

Особенности эндометриоза при отдельных локализациях……………………….

Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение. Самым распространенным методом лечения миомы является радикальная операция — гистерэктомия.

Вы точно человек?

Передовое оснащение отделения Karl Storz позволяет выполнять операции с применением новейшего оборудования и инструментов, с использованием электрохирургических аппаратов, современных шовных материалов и противоспаечных барьеров. Заведующая гинекологическим отделением НИИ ОММ, ведущий научный сотрудник, врач акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук В 1997 г. С 1997 г-1998 обучение в интернатуре. Казань 2003 г. Отта г.

Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки

Довольно давно было сформулировано определение, что миома матки является эстрогензависимой опухолью. Происхождение этого определения на ранних этапах исследований было понятно. Миома растет в ткани миометрия, который содержит рецепторы к эстрогенам, являющимся, в свою очередь, довольно сильными гормонами пролиферации. Было выдвинуто предположение, что состояние гиперэстрогении является фоном для развития миомы матки. Но в ходе дальнейших исследований удалось доказать, что миома развивалась у женщин, не имевших гиперэстрогении, при этом во многих случаях эндометрий находился в фазе секреции. Вскоре появились данные о том, что содержание рецепторов к прогестерону в ткани миомы выше в 3—10 раз, а к эстрадиолу в 2 раза по сравнению с интактным миометрием. Все это привело к необходимости выявить более интимные механизмы регуляции роста миомы. Результатом последних исследований стало обнаружение в различных отделах женского репродуктивного тракта полипептидных факторов роста, встречающихся также и во множестве других органов. Их открытие позволило более детально понять тонкую регуляцию не только таких физиологических процессов, как овариальный цикл, подготовка матки к имплантации, но и патологических процессов, развивающихся в этих тканях. Так, стало известно, что поддержание роста миомы осуществляется аутокринно-паракринной регуляцией различными факторами роста утеротропного действия эстрогенов, а также способностью миомы на ранних этапах своего формирования приобретать автономность за счет самостоятельной секреции этих факторов.

Экстирпацию матки рекомендуется проводить только пациенткам пери- и постменопаузального возраста при наличии гиперпластических процессов эндометрия, патологических изменений шейки матки, а также при опущении стенок влагалища и хаотическом расположении множественных миоматозных узлов. В настоящее время гистерэктомия применяется все реже, уступая место более современным, щадящим, малотравматичным, малоинвазивным, высокоэффективным методам лечения: эмболизации маточных артерий [41], абляции при помощи фокусированного ультразвука под контролем МРТ [14, 15, 48], трансвагинальной и лапароскопической окклюзии маточных артерий, криомиолизу, электромиолизу.

После постановки данного диагноза сразу же встает вопрос о том, что же с этим делать: какие применять препараты, проводить оперативное вмешательство или нет, возможно ли использовать современные методы лечения. Основные из них были рассмотрены на образовательном семинаре, который прошел 26 июня 2013 года в актовом зале Казанской государственной медицинской академии. В работе семинара приняли участие 5 докладчиков: Маржевская А.

Вы точно человек?

.

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Миома матки - диагностика и a-usachev.ru здорово! (22.03.2018)
Похожие публикации